DATI INSEDIAMENTO:
Denominazione/Ragione Sociale:

Comune:
	
Marca da bollo
https://www.atomonzabrianza.it/index.php/modulistica/)
16.00 €	
DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO IN PUBBLICA FOGNATURA DI ACQUE REFLUE INDUSTRIALI, ACQUE DI PRIMA PIOGGIA E LAVAGGIO AREE ESTERNE	

Spett.le Ufficio d’Ambito Territoriale Ottimale - MB
Via Grigna, 13
20900 Monza (MB)
pec: ato-mb@cgn.legalmail.it

Spett.le Gestore del S.I.I. Brianzacque Srl
pec: grandiclientitai.brianzacque@legalmail.it

Spett.le Provincia di Monza e della Brianza  
Settore Territorio e Ambiente 
Servizio Autorizzazioni Uniche 
pec: provincia-mb@pec.provincia.mb.it

OGGETTO DELL’ISTANZA:

  RILASCIO dell’autorizzazione allo scarico
  RINNOVO dell’autorizzazione allo scarico
  AGGIORNAMENTO DEI CONTENUTI dell’autorizzazione allo scarico
  VOLTURA dell’autorizzazione allo scarico

SEZIONE 1 – DATI ANAGRAFICI TITOLARE DELLO SCARICO	
Il Sottoscritto:
Nome:      	Cognome:     	
C.F.:      	
Nato a      	il      	
Provincia:      	Stato:      	
Residente nel Comune di:                                    	CAP:      	Provincia:      	
Via/Piazza:      	N° Civ:      	

Reperibili ai seguenti recapiti:
Tel:      	Fax:      	Cell:      	
E-Mail:      		
Titolare dell’attività da cui origina lo scarico (ex art. 124, comma 2 del D.Lgs 152/06 e s.m.i. ) e successivamente indicato come TITOLARE DELLO SCARICO in quanto:
     
(indicare se: titolare dell’attività identificata al punto 2.1 della successiva SEZ.2, oppure legale rappresentante dell’attività o del consorzio identificato al punto 2.1 della succ. SEZ.2)
Dichiara inoltre che:
SEZIONE 2 – DATI IDENTIFICATIVI DELL’INSEDIAMENTO 
Lo scarico oggetto dell’istanza viene generato da (art. 142, comma 2 del D.Lgs 152/06 e s.m.i.)
     
(indicare se generato da un solo stabilimento, oppure da un consorzio di stabilimenti (compilare anche la sez. 2.2, indicando gli stabilimenti facenti parte del consorzio, oppure da più stabilimenti (indicare nella Sez. 2.1 i dati dello stabilimento da cui deriva lo scarico finale e nella sez. 2.2 gli altri stabilimenti che conferiscono gli scarichi)).
2.1
Denominazione o Ragione Sociale:      	
C.F.:      	P.IVA:      	
Sede legale presso il Comune di:      	Provincia:      	
Località:      	Via/Piazza     	
N° Civ.:      	CAP:      	
iscritta al Registro Imprese della CCIAA di:      	Al num:      	
Iscritta al Tribunale di:      	Al num:      	

Con i seguenti recapiti:
Tel:      	Fax:      	
E-Mail:      	Pec:      	

Avente come Legale Rappresentante il Sig.:
Nome:      	Cognome:      	
Nato il:      	Comune di:      	
Provincia:      	Stato:      	
C.F.:      	

2.2
Elenco degli stabilimenti da cui ha origine lo scarico (l’identificativo, codificato dalla sigla ST seguita da un numero progressivo (ST1, ST2, ST3, ST n…), deve essere riportato negli elaborati grafici):
Identificativo:  ST1	Ragione sociale:      	
Via/Piazza:      	N° Civico:      	
Comune:      	CAP:      	Provincia:      	
Tel:      	FAX:      	
Identificativo:  ST2	Ragione sociale:      	
Via/Piazza:      	N° Civico:      	
Comune:      	CAP:      	Provincia:     	
Tel:      	FAX:      	
Identificativo:  ST n	Ragione sociale:      	
Via/Piazza:           	N° Civico:      	
Comune:      	CAP:      	Provincia:      	
Tel:      	FAX:      	

SEZIONE 3 – LOCALIZZAZIONE DELLO STABILIMENTO 
Lo stabilimento che genera lo scarico finale oggetto dell’istanza risulta ubicato in:
Comune:      	Provincia:      	
Località:      	
Via/Piazza:      	N. Civ:      	CAP:      	
Foglio:      	Mappali:      	

Con i seguenti Recapiti:
Tel:      	Fax:      	
E-mail:      	Pec:      	

SEZIONE 4 – OGGETTO DELL’ISTANZA
Il sottoscritto:

  4.1) richiede il RILASCIO dell’autorizzazione allo scarico
               delle acque reflue industriali
	  delle acque di prima pioggia e di lavaggio delle aree esterne
	  delle acque reflue industriali e delle acque di prima pioggia e di lavaggio delle aree esterne
A tal fine ALLEGA senza nessuna eccezione(*):
	  RELAZIONE TECNICA     PLANIMETRIA GENERALE    SCHEMA IMPIANTO DEPURAZIONE
	  PIANTA RETI INTERNE   ALTRO	     

  4.2) richiede il RINNOVO dell’autorizzazione allo scarico con riferimento al precedente atto rilasciato da:         
               Ufficio d’Ambito MB:      
	  Altro Ente:      
	Riferimento atto nr.:                               del:                       in scadenza il:      
A tal fine DICHIARA che non sono intervenute variazioni di alcun genere, rispetto allo stato precedentemente autorizzato.
ALLEGA copia dell’autorizzazione vigente (se rilasciata da Ente diverso dall’Ufficio d’Ambito MB) e i seguenti elaborati (se l’autorizzazione è rilasciata da Ente diverso dall’Ufficio d’Ambito MB):
	  RELAZIONE TECNICA     PLANIMETRIA GENERALE   SCHEMA IMPIANTO DEPURAZIONE
	  PIANTA RETI INTERNE   ALTRO	     	

  4.3) richiede l’AGGIORNAMENTO DEI CONTENUTI dell’autorizzazione allo scarico già rilasciata da:
               Ufficio d’Ambito MB:      
	  Altro Ente:      
	Riferimento atto nr.:                               del:                       in scadenza il:      
             La richiesta di variazione è motivata da:       (scegliere opzione 4.3.1, 4.3.2, 4.3.3.)

  4.3.1) VOLTURA DELL’AUTORIZZAZIONE
Con modifica dei dati indicati nell’atto in vigore nella    SEZIONE1    SEZIONE 2  secondo quanto riportato nel presente modulo.
A tal fine DICHIARA che non sono intervenute modificazioni all’insediamento o al ciclo produttivo di lavorazione, tali da variare le caratteristiche qualitative e quantitative degli scarichi rispetto allo stato precedentemente autorizzato 
DICHIARA inoltre che le variazioni alla titolarità dello scarico sono state registrate con:
Atto di:      					  Stipulato o redatto in data:      
Notaio:                              	 rep. n.                      	 	registrato a:      
il:                             	 	 al n.:                    
ALLEGA copia dell’autorizzazione vigente (se rilasciata da Ente diverso dall’Ufficio d’Ambito MB) e i seguenti documenti):
	  ATTO NOTARILE      VISURA CAMERALE    ALTRO _______________	     

  4.3.2) VARIAZIONE CHE NON COMPORTA ALTERAZIONI ALLE CARATTERISTICHE QUALITATIVE E QUANTITATIVE DELLO SCARICO
Dovuta a:
  MODIFICA IMPIANTI	     AMPLIAMENTO	    RISTRUTTURAZIONE
  ALTRO	     
A tal fine DICHIARA:
1.	che le informazioni contenute nel presente modulo si riferiscono allo stato variato dell’insediamento;
2.	che la relazione e gli allegati grafici (planimetrie/piante) fornite in allegato alla presente richiesta si riferiscono allo stato variato dell’insediamento;
3.	che dalle modifiche apportate non deriva uno scarico con caratteristiche qualitative o quantitative diverse dallo scarico già autorizzato;
4.	di aver ricevuto l’autorizzazione esplicita a realizzare le modifiche presentate da parte di tutti i soggetti pubblici competenti, dove previsto dalla normativa vigente con particolare riferimento a quella edilizia ed urbanistica oltre che dalle norme specifiche di settore che regolano l’attività.
ALLEGA copia dell’autorizzazione vigente (se rilasciata da Ente diverso dall’Ufficio d’Ambito) e nel caso l’autorizzazione sia rilasciata da questo ente solo gli elaborati che riportano variazioni rispetto alla precedente autorizzazione mentre nel caso sia rilasciata da ente diverso tutti i seguenti allegati:
	  RELAZIONE TECNICA     PLANIMETRIA GENERALE    SCHEMA IMPIANTO DEPURAZIONE
	  PIANTA RETI INTERNE   ALTRO	     

  4.3.3) VARIAZIONE CHE COMPORTA UN MIGLIORAMENTO DELLE CARATTERISTICHE QUALITATIVE E/O QUANTITATIVE DELLO SCARICO
Dovuta a:
  DECREMENTO MODIFICHE LIVELLO PRODUTTIVO     MUTAMENTO DELLE CONDIZIONI/ESTENSIONE DELLA SUPERFICIE SCOLANTE	  
  ALTRO	     
A tal fine DICHIARA:
1.	che le informazioni contenute nel presente modulo si riferiscono allo stato variato dell’insediamento;
2.	che le relazioni e gli allegati grafici (planimetrie/piante) fornite in allegato alla presente richiesta si riferiscono allo stato variato dell’insediamento;
3.	che le modifiche apportate comportano una riduzione e/o un miglioramento rispettivamente delle caratteristiche quantitative e qualitative dello scarico già autorizzato;
ALLEGA copia dell’autorizzazione vigente (se rilasciata da Ente diverso dall’Ufficio d’Ambito) e nel caso l’autorizzazione sia rilasciata da questo ente solo gli elaborati che riportano variazioni rispetto alla precedente autorizzazione mentre nel caso sia rilasciata da ente diverso tutti i seguenti allegati:
	  RELAZIONE TECNICA	     PLANIMETRIA GENERALE	    SCHEMA IMPIANTO DEPURAZIONE
	  PIANTA RETI INTERNE	     ALTRO	     

  4.4) comunica la CESSAZIONE DELLO SCARICO con riferimento al precedente atto
rilasciato da:
               Ufficio d’Ambito MB:      
	  Altro Ente:      
	Riferimento atto nr.:                               del:                       in scadenza il:      
Dovuta a: ________________________________________________
__________________________________________________________________
ALLEGA copia dell’autorizzazione vigente (se rilasciata da Ente diverso dall’Ufficio d’Ambito)
	  RELAZIONE TECNICA	     ALTRO          	

SEZIONE 5 – ELENCO DOCUMENTAZIONE ALLEGATA
Alla presente domanda viene allegata la seguente documentazione:
Documento Allegato		
1.	 	Relazione Tecnica secondo quanto riportato in appendice A.1		
2.	 	Planimetria generale della zona (scala 1:10.000 su CTR Regionale) con indicata ubicazione dell’immobile secondo quanto riportato in appendice A.2		
3.	 	Pianta reti fognarie interne all’insediamento (scala 1:100 o 1:200 od eventualmente 1:500) secondo quanto riportato in appendice A.2		
4.	 	Schema impiantistico del sistema di depurazione delle acque reflue (scala 1:20 o 1:50 od eventualmente 1:100- pianta e sezioni con indicazione delle dimensioni dei manufatti) secondo quanto riportato in appendice A.2		
5.	 	Fotocopia documento d’identità del titolare dello scarico
(tutte le indicazioni sono disponibili sul sito istituzionale al seguente link: https://www.atomonzabrianza.it/index.php/pagamenti-oneri-istruttori/)		
6.		Attestazione versamento oneri di procedibilità		
7.	 	Altro (specificare):      		

SEZIONE 6 – TECNICO INCARICATO 
Il TITOLARE DELLO SCARICO dichiara che per la redazione della documentazione a supporto della presente istanza di autorizzazione si è avvalso del seguente tecnico incaricato:
Professione:      	Nome:      	Cognome:      	
Iscrizione all’albo:      	Num:      	C.F.:      	
Residente, ai fini del procedimento, nel Comune di:      	Provincia:      	
Via/Piazza:      	 n. 	CAP:      	
e reperibile ai seguenti recapiti:
Tel.:      	Fax:      	
E-mail:      		
  Richiede inoltre la trasmissione allo stesso delle eventuali richieste di integrazione o chiarimento che dovessero intervenire in corso di istruttoria al seguente indirizzo:      
SEZIONE 7 – DICHIARAZIONI CONCLUSIVE
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che le dichiarazioni fornite nel presente modulo hanno validità di DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI ATTO NOTORIO ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del DPR 445/2000.
Il sottoscritto dichiara di aver preso visione del documento “Informativa e consenso sul trattamento dei dati personali- utenti” pubblicato sul sito istituzionale al seguente link: 
https://www.atomonzabrianza.it/index.php/modulistica/

     	li	     		     	
luogo		data		Il Titolare dello scarico
(timbro e firma)