RICHIESTA DI ASSIMILAZIONE AD ACQUE REFLUE DOMESTICHE	
DATI INSEDIAMENTO:
Denominazione/Ragione Sociale:

Comune	

DOCUMENTO DA PRESENTARE COMPLETO DI MARCA DA BOLLO
https://www.atomonzabrianza.it/index.php/modulistica/)

					Spett.le 	Ufficio d’Ambito Territoriale Ottimale - MB
							Via Grigna, 13
							20900 Monza (MB)
							pec: ato-mb@cgn.legalmail.it

					E, p.c.		Gestore depurazione:
					Spett.le		pec: grandiclientitai.brianzacque@legalmail.it
oppure:
pec: uce.amiacque@legalmail.it

SEZIONE 1 – DATI ANAGRAFICI TITOLARE DELLO SCARICO
Il/La sottoscritto/a:
Nome:          	Cognome:       	
C.F.:           	
Nato/a a:         	Il:           	
Provincia:       	Stato:         		
Residente nel Comune di:                                   	CAP:      	Provincia:        	
Via/Piazza:        	N° Civ:        		
Tel:       	Fax:        	Cell:           	
E-Mail:           	Pec:      	

Titolare dell’attività da cui origina lo scarico (ex art. 124, comma 2 del D.Lgs 152/06 e s.m.i.) e 

successivamente indicato come TITOLARE DELLO SCARICO in quanto:
Indicare se: titolare dell’attività identificata al punto 2.1 della successiva SEZ.2, oppure legale rappresentante dell’attività o del consorzio identificato al punto 2.1 della succ. SEZ.2
Dichiara inoltre che:
SEZIONE 2 – DATI IDENTIFICATIVI DELL’INSEDIAMENTO 
Lo scarico oggetto dell’istanza viene generato da (art. 124, comma 2 del D.Lgs 152/06 e s.m.i.)
 
(indicare se generato da un solo stabilimento, oppure da un consorzio di stabilimenti (compilare anche la sez. 2.2, indicando gli stabilimenti facenti parte del consorzio), oppure da più stabilimenti (indicare nella Sez. 2.1 i dati dello stabilimento da cui deriva lo scarico finale e nella sez. 2.2 gli altri stabilimenti che conferiscono gli scarichi).
2.1
Denominazione o Ragione Sociale:           		
C.F.:           	P.IVA:           	
Sede legale presso il Comune di:           	Provincia:      	
Località:           	Via/Piazza:           	
N° Civ.:           	CAP:           	
iscritta al Registro Imprese della CCIAA di:           	Al num:           	
Iscritta al Tribunale di:           	Al num:           	

Con i seguenti recapiti:
Tel:           	Fax:           	
E-Mail:           	Pec:     	

Avente come Legale Rappresentante il/la Sig./Sig.ra:
Nome:           	Cognome:           	
Nato il:           	Comune:           	
Provincia:           	Stato:           	
C.F.:           	Pec:       	

2.2
Elenco degli stabilimenti da cui ha origine lo scarico (l’identificativo, codificato dalla sigla ST (ST1, ST2, ST3, ST n…), seguita da un numero progressivo, deve essere riportato negli elaborati grafici):
Identificativo:  ST1	Ragione sociale:           	
Via/Piazza:           	N° Civ.:           	
Comune:           	CAP:           	Provincia:          	
Tel:           	FAX:           		
Identificativo:  ST2	Ragione sociale:           	
Via/Piazza:       	N° Civ.:           	
Comune:           	CAP:           	Provincia:          	
Tel:           	FAX:           		
Identificativo:  STn	Ragione sociale:           	
Via/Piazza:       	N° Civ.:           	
Comune:           	CAP:           	Provincia:          	
Tel:           	FAX:           		

SEZIONE 3 – LOCALIZZAZIONE DELLO STABILIMENTO
Lo stabilimento che genera lo scarico finale oggetto dell’istanza risulta ubicato in:
Comune:           	Provincia:      
     	
Località:           	
Via/Piazza:      	N. Civ:           	CAP:            	

Con i seguenti Recapiti:
Tel:           	Fax:           	
E.mail:           	Pec:      	

SEZIONE 4 – OGGETTO DELLA RICHIESTA DI ASSIMILAZIONE

Il  TITOLARE DELLO SCARICO  RICHIEDE la DICHIARAZIONE DI ASSIMILAZIONE ad acque reflue domestiche ai sensi Regolamento Regionale n. 6 del 29/03/2019, art. 22, comma 4, lettera b), in base al fatto che il contenuto inquinante delle acque reflue è esprimibile, prima di ogni trattamento depurativo, mediante i parametri della Tabella 2 dell’Allegato B del Regolamento Regionale n.6 del 29 marzo 2019 e risulta inferiore ai corrispondenti valori limite (R.R. n. 6/2019, art. 4, comma 1, lettera b).
-	il valore dei parametri è quello indicato nel referto analitico allegato alla presente istanza;
-	è presente il pozzetto di campionamento in conformità a quanto previsto dal Regolamento del Servizio Idrico Integrato, di cui si allega l’ubicazione nella cartografia allegata e di cui si allega esauriente descrizione (il pozzetto di campionamento dovrà avere dimensioni minime di 50 x 50 cm e un volume di ritenuta corrispondente alla profondità` di 50 cm per consentire l’accumulo di un quantitativo di acque sufficiente ad eseguire il prelievo dei campioni):
     

	

E inoltre dichiara che:
-	prima dell’immissione dei reflui nella rete fognaria questi vengono trattati presso un impianto di trattamento, se presente (riportare breve descrizione,):
     

I referti analitici dovranno prevedere il campionamento di tutti i parametri indicati in Tab. 2 dell’Alleg. B del R.R. 06/2019 ed elencati nella seguente tabella:

Parametro	
Unità di misura	
Valore limite	

pH	
-	
6,5 ÷ 8,5	

Temperatura	
°C	
30	

colore	
-	
non percettibile su uno spessore di 10 cm dopo diluizione 1:40	

odore	
 	
non deve essere causa di inconvenienti e molestie di qualsiasi genere	

Solidi sospesi totali	
mg/l	
350	

BOD5	
mg/l	
250	

COD	
mg/l	
500	

Cloruri (come Cl)	
mg/l	
la concentrazione rilevata nelle acque approvvigionate + 40 mg/l	

Fosforo totale (come P)	
mg/l	
6	

Azoto ammoniacale (come NH4)	
mg/l	
40	

Azoto nitroso (come N)	
mg/l	
0,6	

Azoto totale (come N)	
mg/l	
50	

Grassi e oli animali/vegetali	
mg/l	
60	

Tensioattivi	
mg/l	
10	

Materiali grossolani	
 	
assenti	

Alluminio	
mg/l	
≤1	

Arsenico	
mg/l	
≤0,5	

Bario	
mg/l	
≤20	

Boro	
mg/l	
≤2	

Cadmio	
mg/l	
≤0,02	

Cromo totale	
mg/l	
≤2	

Cromo VI	
mg/l	
≤0,2	

Ferro	
mg/l	
≤2	

Manganese	
mg/l	
≤2	

Mercurio	
mg/l	
≤0,005	

Nichel	
mg/l	
≤2	

Piombo	
mg/l	
≤0,2	

Rame	
mg/l	
≤0,1	

Selenio	
mg/l	
≤0,03	

Stagno	
mg/l	
≤10	

Zinco	
mg/l	
≤0,5	

Cianuri totali (come CN)	
mg/l	
≤0,5	

Cloro attivo libero	
mg/l	
≤0,2	

Solfuri (come H2S)	
mg/l	
≤1	

Solfiti (come SO3)	
mg/l	
≤1	

Solfati (come SO4) 	
mg/l	
≤1000	

Fluoruri	
mg/l	
≤6	

Azoto nitrico (come N)	
mg/l	
≤20	

Idrocarburi totali	
mg/l	
≤5	

Fenoli	
mg/l	
≤0,5	

Aldeidi	
mg/l	
≤1	

Solventi organici aromatici	
mg/l	
≤0,2	

Solventi organici azotati	
mg/l	
≤0,1	

Pesticidi fosforati	
mg/l	
≤0,10	

Pesticidi totali (esclusi i fosforati)	
mg/l	
≤0,05	

tra cui:	

  aldrin	
mg/l	
≤0,01	

  dieldrin	
mg/l	
≤0,01	

  endrin	
mg/l	
≤0,002	

  isodrin	
mg/l	
≤0,002	

Solventi clorurati	
mg/l	
≤1	

Saggio di tossicità acuta	
 	
il campione non è accettabile quando dopo 24 ore il numero degli organismi immobili è uguale o maggiore del 50% del totale	

	

SEZIONE 5- ELENCO DOCUMENTAZIONE ALLEGATA

Documento Allegato	
1.	 	Planimetria generale della zona (scala 1:10.000 su CTR Regionale) con indicata ubicazione dell’immobile 		
2.	 	Pianta reti fognarie interne all’insediamento (scala 1:100 o 1:200 od eventualmente 1:500) con identificazione dei tracciati delle acque oggetto di richiesta di assimilazione ed indicazione del punto di allaccio alla rete fognaria pubblica		
3.	 	Schema impiantistico del sistema di depurazione delle acque reflue (scala 1:20 o 1:50 od eventualmente 1:100- pianta e sezioni con indicazione delle dimensioni dei manufatti) (se presente)		
4.	 	Fotocopia documento d’identità del titolare dello scarico		
5.		Attestazione versamento oneri di procedibilità 
(tutte le indicazioni sono disponibili sul sito istituzionale al seguente link: https://www.atomonzabrianza.it/index.php/pagamenti-oneri-istruttori/)		
6.	 	Altro (specificare):      		

SEZIONE 6 – TECNICO INCARICATO

Il TITOLARE DELLO SCARICO dichiara che per la redazione della documentazione a supporto della presente istanza di autorizzazione si è avvalso del seguente tecnico incaricato:
Professione:      	Nome:      	Cognome:      	
Iscrizione all’albo:      	Num:      	C.F.:      	
Residente, ai fini del procedimento, nel Comune di:      	Provincia:      	
Via/Piazza:      	 n.civ.:       	CAP:      	

e reperibile ai seguenti recapiti:
Tel.:      	Fax:      	
E-mail:      		

  Richiede inoltre la trasmissione allo stesso delle eventuali richieste di integrazione o chiarimento che dovessero intervenire in corso di istruttoria al seguente indirizzo:      

SEZIONE 7- DICHIARAZIONI CONCLUSIVE
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che le dichiarazioni fornite nel presente modulo hanno validità di DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI ATTO NOTORIO ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del DPR 445/2000.
Il sottoscritto dichiara di aver preso visione del documento “Informativa e consenso sul trattamento dei dati personali- utenti” pubblicato sul sito istituzionale al seguente link: 
https://www.atomonzabrianza.it/index.php/modulistica/

     	li	     			
luogo		data		Il Titolare dello scarico
(timbro e firma)