VOLTURA dELLA DICHIARAZIONE/COMUNICAZIONE DI assimilazione ad acque reflue domestiche	
DATI INSEDIAMENTO:
Denominazione/Ragione Sociale:

Comune	

DOCUMENTO DA PRESENTARE COMPLETO DI MARCA DA BOLLO solo in caso di richiesta di voltura di Dichiarazione di assimilazione
https://www.atomonzabrianza.it/index.php/modulistica/)

					Spett.le 	Ufficio d’Ambito Territoriale Ottimale - MB
							Via Grigna, 13
							20900 Monza (MB)
							Pec: ato-mb@cgn.legalmail.it 

					E, p.c.		Gestore depurazione:
					Spett.le		pec: grandiclientitai.brianzacque@legalmail.it	
oppure:
pec: uce.amiacque@legalmail.it

SEZIONE 1 – DATI ANAGRAFICI TITOLARE DELLO SCARICO
Il/La sottoscritto/a:
Nome:           	Cognome:          	
C.F.:           	
Nato/a a:         	Il:          	
Provincia:           	Stato:           		
Residente nel Comune di:                                         	CAP:           	Provincia:           	
Via/Piazza:           	N° Civ:           		
Tel:           	Fax:           	Cell:           	
E-Mail:           	Pec:      	

Titolare dell’attività da cui origina lo scarico (ex art. 124, comma 2 del D.Lgs 152/06 e s.m.i. ) e successivamente indicato come TITOLARE DELLO SCARICO in quanto:
Indicare se: titolare dell’attività identificata al punto 2.1 della successiva SEZ.2, oppure legale rappresentante dell’attività o del consorzio identificato al punto 2.1 della succ. SEZ.2
Dichiara inoltre che:
SEZIONE 2 – DATI IDENTIFICATIVI DELL’INSEDIAMENTO 
Lo scarico oggetto dell’istanza viene generato da (art. 142, comma 2 del D.Lgs 152/06 e s.m.i.)
 
(indicare se generato da un solo stabilimento, oppure da un consorzio di stabilimenti (compilare anche la sez. 2.2, indicando gli stabilimenti facenti parte del consorzio, oppure da più stabilimenti (indicare nella Sez. 2.1 i dati dello stabilimento da cui deriva lo scarico finale e nella sez. 2.2 gli altri stabilimenti che conferiscono gli scarichi).
2.1
Denominazione o Ragione Sociale:           		
C.F.:           	P.IVA:           	
Sede legale presso il Comune di:           	Provincia:      	
Località:           	Via/Piazza:           	
N° Civ.:           	CAP:           	
iscritta al Registro Imprese della CCIAA di:           	Al num:           	
Iscritta al Tribunale di:           	Al num:           	

Con i seguenti recapiti:
Tel:           	Fax:           	
E-Mail:           	Pec:     	

Avente come Legale Rappresentante il/la Sig./Sig.ra:
Nome:           	Cognome:           	
Nato/a il:           	Comune:           	
Provincia:           	Stato:           	
C.F.:           	Pec:       	

2.2
Elenco degli stabilimenti da cui ha origine lo scarico (l’identificativo, codificato dalla sigla ST (ST1, ST2, ST3, ST n…), seguita da un numero progressivo, deve essere riportato negli elaborati grafici):
Identificativo:  ST1	Ragione sociale:           	
Via/Piazza:           	N° Civ.:           	
Comune:           	CAP:           	Provincia:          	
Tel:           	FAX:           		
Identificativo:  ST2	Ragione sociale:           	
Via/Piazza:       	N° Civ.:           	
Comune:           	CAP:           	Provincia:          	
Tel:           	FAX:           		
Identificativo:  STn	Ragione sociale:           	
Via/Piazza:       	N° Civ.:           	
Comune:           	CAP:           	Provincia:          	
Tel:           	FAX:           		

SEZIONE 3 – LOCALIZZAZIONE DELLO STABILIMENTO
Lo stabilimento che genera lo scarico finale oggetto dell’istanza risulta ubicato in:
Comune:           	Provincia:      
     	
Località:           	
Via/Piazza:      	N. Civ:           	CAP:            	

Con i seguenti Recapiti:
Tel:           	Fax:           	
E.mail:           	Pec:      	

SEZIONE 4 – OGGETTO DELLA COMUNICAZIONE DI VARIAZIONE TITOLARITA’ DELLO SCARICO O DI VARIAZIONE RAGIONE SOCIALE DELL’IMPRESA
•	VARIAZIONE DELLA TITOLARITÀ DELLO SCARICO a seguito di modifica dei dati indicati nella comunicazione/dichiarazione di assimilazione  datata ________________________, allegata alla presente.
•	VARIAZIONE DELLA RAGIONE SOCIALE DELL’IMPRESA a seguito di modifica dei dati indicati nella comunicazione/dichiarazione di assimilazione  datata ________________________, allegata alla presente
A tal fine, il TITOLARE DELLO SCARICO DICHIARA che NON sono intervenute modificazioni all’insediamento o al ciclo produttivo di lavorazione tali da variare le caratteristiche qualitative e quantitative degli scarichi rispetto alla precedente comunicazione/richiesta di assimilazione degli scarichi dei reflui industriali ai reflui domestici.
DICHIARA inoltre che le variazioni alla titolarità dello scarico / della Ragione sociale dell’Impresa sono state registrate con:
Atto di:      					  Stipulato o redatto in data:      
Notaio:                              	 rep. n.                      	 	registrato a:      
il:                             	 	 al n.:                     
Alla domanda dovrà essere ALLEGATA copia dell’Atto sopraindicato in forma di Dichiarazione Sostitutiva dell’Atto di Notorietà (art.47 D.P.R. 28 Dicembre 2000, n.445).	
SEZIONE 5 – TECNICO INCARICATO
Il TITOLARE DELLO SCARICO dichiara che per la redazione della documentazione a supporto della presente istanza di autorizzazione si è avvalso del seguente tecnico incaricato:
Professione:      	Nome:      	Cognome:      	
Iscrizione all’albo:      	Num:      	C.F.:      	
Residente, ai fini del procedimento, nel comune di:      	Prov. di:      	
in (indir. e nr civ.):      	CAP:      	

e reperibile ai seguenti recapiti:
Tel.:      	Fax:      	
PEC:      	

  Richiede inoltre la trasmissione allo stesso delle eventuali richieste di integrazione o chiarimento che dovessero intervenire in corso di istruttoria al seguente indirizzo:      

SEZIONE 7- DICHIARAZIONI CONCLUSIVE
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che le dichiarazioni fornite nel presente modulo hanno validità di DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI ATTO NOTORIO ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del DPR 445/2000.
Il sottoscritto dichiara di aver preso visione del documento “Informativa e consenso sul trattamento dei dati personali- utenti” pubblicato sul sito istituzionale al seguente link: 
https://www.atomonzabrianza.it/index.php/modulistica/

     	li	     			
luogo		data		Il Titolare dello scarico
(timbro e firma)