COMUNICAZIONE DI ASSIMILAZIONE AD ACQUE REFLUE DOMESTICHE	
DATI INSEDIAMENTO:
Denominazione/Ragione Sociale:

Comune	

					Spett.le 	Ufficio d’Ambito Territoriale Ottimale - MB
							Via Grigna, 13
							20900 Monza (MB)
							Pec: ato-mb@cgn.legalmail.it 

					E, p.c.		Gestore depurazione:
					Spett.le		pec: grandiclientitai.brianzacque@legalmail.it	
oppure:
pec: uce.amiacque@legalmail.it

SEZIONE 1 – DATI ANAGRAFICI TITOLARE DELLO SCARICO
Il/La sottoscritto/a:
Nome:           	Cognome:          	
C.F.:           	
Nato/a a:         	Il:          	
Provincia:           	Stato:           		
Residente nel Comune di:                                         	CAP:           	Provincia:           	
Via/Piazza:           	N° Civ:           		
Tel:           	Fax:           	Cell:           	
E-Mail:           	Pec:      	

Titolare dell’attività da cui origina lo scarico (ex art. 124, comma 2 del D.Lgs 152/06 e s.m.i. ) e successivamente indicato come TITOLARE DELLO SCARICO in quanto:
Indicare se: titolare dell’attività identificata al punto 2.1 della successiva SEZ.2, oppure legale rappresentante dell’attività o del consorzio identificato al punto 2.1 della succ. SEZ.2
Dichiara inoltre che:
SEZIONE 2 – DATI IDENTIFICATIVI DELL’INSEDIAMENTO 
Lo scarico oggetto dell’istanza viene generato da (art. 124, comma 2 del D.Lgs 152/06 e s.m.i.)
 
(indicare se generato da un solo stabilimento, oppure da un consorzio di stabilimenti (compilare anche la sez. 2.2, indicando gli stabilimenti facenti parte del consorzio), oppure da più stabilimenti (indicare nella Sez. 2.1 i dati dello stabilimento da cui deriva lo scarico finale e nella sez. 2.2 gli altri stabilimenti che conferiscono gli scarichi).
2.1
Denominazione o Ragione Sociale:           		
C.F.:           	P.IVA:           	
Sede legale presso il Comune di:           	Provincia:      	
Località:           	Via/Piazza:           	
N° Civ.:           	CAP:           	
iscritta al Registro Imprese della CCIAA di:           	Al num:           	
Iscritta al Tribunale di:           	Al num:           	

Con i seguenti recapiti:
Tel:           	Fax:           	
E-Mail:           	Pec:     	

Avente come Legale Rappresentante il/la Sig./Sig.ra:
Nome:           	Cognome:           	
Nato/a il:           	Comune:           	
Provincia:           	Stato:           	
C.F.:           	Pec:       	

2.2
Elenco degli stabilimenti da cui ha origine lo scarico (l’identificativo, codificato dalla sigla ST (ST1, ST2, ST3, ST n…), seguita da un numero progressivo, deve essere riportato negli elaborati grafici):
Identificativo:  ST1	Ragione sociale:           	
Via/Piazza:           	N° Civ.:           	
Comune:           	CAP:           	Provincia:          	
Tel:           	FAX:           		
Identificativo:  ST2	Ragione sociale:           	
Via/Piazza:       	N° Civ.:           	
Comune:           	CAP:           	Provincia:          	
Tel:           	FAX:           		
Identificativo:  STn	Ragione sociale:           	
Via/Piazza:       	N° Civ.:           	
Comune:           	CAP:           	Provincia:          	
Tel:           	FAX:           		

SEZIONE 3 – LOCALIZZAZIONE DELLO STABILIMENTO
Lo stabilimento che genera lo scarico finale oggetto dell’istanza risulta ubicato in:
Comune:           	Provincia:      
     	
Località:           	
Via/Piazza:      	N. Civ:           	CAP:            	

Con i seguenti Recapiti:
Tel:           	Fax:           	
E.mail:           	Pec:      	

SEZIONE 4 – OGGETTO DELLA COMUNICAZIONE
Il sottoscritto:	
	4.1) COMUNICA la conformità alle caratteristiche  dello scarico delle  acque reflue assimilate alle domestiche previste dall’art. 101 comma 7 lett. a),b),c) d) e comma 7 bis del D.Lgs 152/2006, dall’Allegato B, punto 1 del Regolamento Regionale n. 6 del 29/03/2019 relative alla provenienza del refluo e dal Regolamento di assimilazione di ATO MB e, ove previsto, al volume massimo scaricato o utilizzato, qualora l’assimilazione sia ammissibile in base all’art. 4, comma 1, lettera a) del suddetto Regolamento, di cui all’elenco sotto riportato al punto 4.2 	
4.2) ELENCO CATEGORIE DI ATTIVITA’:
IL TITOLARE DELLO SCARICO dichiara che le acque reflue assimilate provengono dalle seguenti tipologie di attività (selezionare quella/e oggetto della presente comunicazione):

	1	provenienti da imprese dedite esclusivamente alla coltivazione del terreno e/o alla silvicoltura	
	2	provenienti da imprese dedite ad allevamento di bestiame	
	3	provenienti da imprese dedite alle attività di cui ai numeri 1 e 2 che esercitano anche attività di trasformazione o di valorizzazione della produzione agricola, inserita con carattere di normalità e complementarietà funzionale nel ciclo produttivo aziendale e con materia prima lavorata proveniente in misura prevalente dall'attività di coltivazione dei terreni di cui si abbia a qualunque titolo la disponibilità	
	4	provenienti da impianti di acqua coltura e di piscicoltura che diano luogo a scarico e che si caratterizzino per una densità di allevamento pari o inferiore a 1 Kg per metro quadrato di specchio d'acqua o in cui venga utilizzata una portata d'acqua pari o inferiore a 50 litri al minuto secondo	
	5	provenienti da attività termali	
	6	acque reﬂue di vegetazione dei frantoi oleari	
	7	insediamenti in cui si svolgono attività di produzione di beni e prestazione di servizi i cui scarichi terminali provengono esclusivamente da servizi igienici, cucine e mense	
	8	provenienti da pompe di calore (Fornire dichiarazione in merito all’impossibilità allo scarico in recapito diverso dalla fognatura ai sensi dell’art. 5 c. 8 del R.R. 06/19 e documentazione tecnica attestante tale impossibilità)	
	9	costituite da condense di caldaie ad uso riscaldamento ambienti	
	10	costituite da condense degli impianti di condizionamento	
	11	provenienti da rigenerazione di sistemi di addolcimento di acque destinate a usi tecnologici	
	12	provenienti da svuotamento di impianti di riscaldamento a circuito chiuso	
	13	attività alberghiera, rifugi montani, villaggi turistici, residence, agriturismi, campeggi, locande e simili	
	14	provenienti da camper, roulotte o similari, purché il punto di conferimento sia stabilmente collettato alla rete fognaria pubblica	
	15	laboratori di parrucchiere, barbiere e istituti di bellezza con un consumo idrico giornaliero inferiore a 5 mc al momento di massima attività	
	16	lavanderie ad acqua, sia self service che tradizionali, la cui attività sia rivolta unicamente all'utenza domestica e con un consumo idrico giornaliero inferiore a 20 mc	
	17	laboratori artigianali per la produzione di prodotti alimentari, birra o distillati destinati alla vendita con un consumo idrico giornaliero inferiore a 5 mc nel periodo di massima attività	
	18	grandi magazzini adibiti alla vendita di beni, senza laboratori alimentari, fisici o chimici	
	19	servizi dei centri e stabilimenti per il benessere fisico e l'igiene della persona	
	20	piscine, stabilimenti idropinici ed idrotermali, escluse le acque di contro lavaggio dei filtri non preventivamente trattate	
	21	Acque di controlavaggio dei filtri di piscine, stabilimenti idropinici ed idrotermali, anche non preventivamente trattate, con un volume massimo giornaliero non superiore a 20 mc 	
	22	piccole aziende agroalimentari appartenenti ai settori lattiero-caseario, vitivinicolo e ortofrutticolo, che producano quantitativi di acque reflue non superiori a 20 mc/giorno	
	23	conservazione, lavaggio, confezionamento, di prodotti agricoli e altre attività dei servizi connessi alla agricoltura svolti per conto terzi, esclusa trasformazione, con un consumo idrico giornaliero inferiore a 20 mc	
	24	depositi e centri di vendita all'ingrosso di prodotti vegetali o animali senza annesso macello	
	25	vendita al dettaglio di generi alimentari, anche con annesso laboratorio di produzione/trasformazione (senza annesso macello), con un consumo idrico giornaliero inferiore a 20 mc nel periodo di massima attività	
	26	erboristerie con annesso laboratorio di produzione finalizzato esclusivamente alla vendita al dettaglio a terzi;	
	27	saloni di toelettatura animali, allevamenti animali da compagnia	
	28	canili, gattili e altri centri di ricovero di animali da compagnia	
	29	laboratori di analisi chimiche, analisi biologiche, analisi mediche a condizione che le matrici analizzate, i reattivi, i reagenti vengano smaltiti come rifiuti ai sensi del D. Lgs 152/06 s.m.i. parte quarta	
	30	laboratori odontotecnici a condizione che i materiali o le sostanze impiegate nell'attività vengano smaltiti come rifiuti ai sensi del d.lgs.152/06 parte quarta	
	31	lavanderie a secco (limitatamente agli scarichi di raffreddamento del circuito di recupero dei solventi) e stirerie la cui attività sia rivolta direttamente e esclusivamente all’utenza residenziale	
	32	osmosi inversa per la demineralizzazione delle acque di rete o di pozzo per usi interni tecnologici e/o alimentari (concentrati) con un volume massimo giornaliero non superiore a 5 mc	
	33	acque derivanti da scambio termico operato tramite torri evaporative (spurghi) e tramite altri sistemi di raffreddamento, con esclusione delle pompe di calore. Lo scarico deve essere costituito da acque che non abbiano avuto nessun contatto con il mezzo soggetto allo scambio termico e purché la pressione di esercizio di tali acque risulti superiore a quella dell’eventuale mezzo fluido soggetto a scambio termico, con un volume massimo giornaliero non superiore a 20 mc 	
	34	gestione e manutenzione degli impianti pubblici e privati di emungimento, adduzione e distribuzione di acqua potabile e/o ad uso tecnologico (spurghi, controlavaggi, lavaggi) incluse le attività di gestione e manutenzione a carico di vasche, serbatoi e filtri impiegati nelle attività di cui sopra con un volume massimo giornaliero non superiore a 20 mc. Sono esclusi da tale disposto gli scarichi derivanti dalle operazioni connesse alla terebrazione e allo sviluppo dei pozzi	
	35	produzione di vapore ad uso tecnologico, con un volume massimo giornaliero non superiore a 5 mc	
	36	acque di condensa derivanti dalle caldaie ad uso tecnologico, con un volume massimo giornaliero non superiore a 5 mc	
	37	acque di condensa derivanti dagli impianti di produzione di aria compressa con un volume massimo giornaliero non superiore a 5 mc	
	38	Attività di lavorazioni meccaniche su vetro piano (taglio, molatura, etc), con esclusione di trattamenti e/o rivestimenti chimici, con un consumo idrico giornaliero inferiore a 5 mc	

Inserire eventuali note:

SEZIONE 5- ELENCO DOCUMENTAZIONE ALLEGATA

Documento Allegato	
1.	 	Planimetria generale della zona (scala 1:10.000 su CTR Regionale) con indicata ubicazione dell’immobile 	
2.	 	Pianta reti fognarie interne all’insediamento, con identificazione dei tracciati delle acque oggetto di comunicazione di assimilazione ed indicazione del punto di allaccio alla rete fognaria pubblica	
3.	 	Schema impiantistico del sistema di depurazione delle acque reflue (scala 1:20 o 1:50 od eventualmente 1:100- pianta e sezioni con indicazione delle dimensioni dei manufatti) (se presente)	
4.	 	Fotocopia documento d’identità del titolare dello scarico	
5.		Attestazione versamento oneri di procedibilità
(indicazioni sono disponibili sul sito istituzionale al seguente link: https://www.atomonzabrianza.it/index.php/pagamenti-oneri-istruttori/)	
6.	 	Altro (specificare):      	

SEZIONE 6 – TECNICO INCARICATO

Il TITOLARE DELLO SCARICO dichiara che per la redazione della documentazione a supporto della presente istanza di autorizzazione si è avvalso del seguente tecnico incaricato:
Professione:      	Nome:      	Cognome:      	
Iscrizione all’albo:      	Num:      	C.F.:      	
Residente, ai fini del procedimento, nel Comune di:      	Provincia:      	
Via/Piazza:      	 n.civ.:       	CAP:      	

e reperibile ai seguenti recapiti:
Tel.:      	Fax:      	
E-mail:      		

  Richiede inoltre la trasmissione allo stesso delle eventuali richieste di integrazione o chiarimento che dovessero intervenire in corso di istruttoria al seguente indirizzo:      

SEZIONE 7- DICHIARAZIONI CONCLUSIVE
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che le dichiarazioni fornite nel presente modulo hanno validità di DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI ATTO NOTORIO ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del DPR 445/2000.
Il sottoscritto dichiara di aver preso visione del documento “Informativa e consenso sul trattamento dei dati personali- utenti” pubblicato sul sito istituzionale al seguente link: 
https://www.atomonzabrianza.it/index.php/modulistica/

     	li	     			
luogo		data		Il Titolare dello scarico
(timbro e firma)