Istanza ridelimitazione Zona di Rispetto Pozzo Pubblico ad Uso Potabile

 Istanza di Individuazione della Zona di Rispetto della derivazione di acque sotterranee 
a mezzo del pozzo ad uso potabile 
in Comune di…………………………………………………………………………………………………………………... 
(Art. 42, c. 2, R.L. n. 26/2003 e s.m.i.) 

Il sottoscritto________________________________________________________________________
nato a ___________________________________________________________________(Prov_____) 
il__________________ C.F.__________________________________ 
Residente a______________________________________________________________ (Prov_____) 
CAP______________ Via._____________________ ________________________________ n ______ 

in qualità di Legale Rappresentante del Gestore Unico del Servizio idrico Integrato dell’ATO MB _______________________________________________________________________ 
P.Iva ___________________________ C.F.__________________________________ 
con sede legale in ________________________________________________________ (Prov_____) 
CAP______________ Via._____________________________________________________ n ______ 
Tel ___________________________ PEC: ______________________________________________ 
chiede 

di valutare la proposta di Delimitazione della Zona di Rispetto (ZdR) della(e) derivazione(i) di acque sotterranee destinate al consumo umano, erogate a terzi mediante impianto di acquedotto che riveste carattere di pubblico interesse, a mezzo del(i) pozzo(i) localizzati presso il Comune di: 	
Località/via 	Codice SIF Provincia MB	
1- 	
2- 	
3- 	
4- 	
5- 	
6- 	

Le predette opere sono: 
•	di proprietà del richiedente la Concessione; 
•	di proprietà di uno o più soggetti diversi dal richiedente e si allega alla presente istanza la relativa dichiarazione. 

La presente Istanza (trasmessa in bollo - esenti gli Enti Pubblici ai sensi del DPR 642/72 e s.m.i.-) è accompagnata dai seguenti elaborati che ne fanno parte integrante: 

•	N° 1 dell’Elaborato Tecnico; 
•	N°1 cartografia riportanta la georeferenza del pozzo e i due poligoni georeferenziati dell’area attuale e di quella proposta;
•	N° _ copie della Concessione alla derivazione in corso di validità;
•	N° _ Certificato di Destinazione Urbanistica con menzione di eventuali vincoli, in corso di validità; 
•	N° _ copia del documento d’identità del sottoscrittore della presente istanza; 
•	N° 1 CD/link contenente: l’Istanza, l’Elaborato Tecnico, la Concessione alla derivazione, Certificato di Destinazione Urbanistica; 
•	Altro________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________ 

La presente istanza è costituita da n. 2 (due) pagine. 
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole delle responsabilità derivanti da eventuali di-chiarazioni false od erronee. 
Nel caso di indicazioni non rispondenti al vero in merito alla proprietà dell’area, anche di-pendenti da falsità od errore di terzi, il sottoscritto esonera sin d’ora ATO MB da ogni responsabilità per i danni subiti. 
Data ______________

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Timbro e firma